La Marcha Nórdica como nuevo modelo de rehabilitación pulmonar para pacientes remitidos para trasplante de pulmón: informe preliminar"

1 Department of Transplantology, Silesian Centre for Heart Diseases, Zabrze, Poland

2 Department of Lung Diseases and Tuberculosis, Medical University of Silesia, Zabrze, Poland

3 Medical Student, Medical University of Silesia, Zabrze, Poland

4 Academy of Physical Education, Physical Education Faculty, Katowice, Poland

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010; 7 (4): 452–457

Los beneficios de la rehabilitación pulmonar (RP) en personas con enfermedades pulmonares crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística (FQ) y la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), están bien documentados. Sin embargo, no se han desarrollado directrices basadas en la evidencia para la RP en pacientes antes y después de un trasplante de pulmón. En este estudio, los autores presentan los resultados preliminares de un estudio de cohorte observacional sobre rehabilitación pulmonar con marcha nórdica (RP-NW) en pacientes remitidos para trasplante de pulmón en Polonia. En un pequeño grupo de pacientes (10 pacientes), tras 12 semanas de RP-NW, los autores observaron una mejora significativa en la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) sin ningún efecto adverso. Parece que el ejercicio es seguro y beneficioso para las personas con enfermedad pulmonar crónica terminal grave que esperan un trasplante de pulmón, por lo que la marcha nórdica debería recomendarse para futuras investigaciones en esta población de pacientes. 

Introducción 

En 2003 se realizó con éxito el primer trasplante de pulmón en Polonia. Poco después, en 2006, se inició un programa de trasplante de pulmón en el Centro Silesio de Cardiopatías en Zabrze, Polonia. Actualmente, el Equipo de Trasplante de Pulmón de Zabrze realiza aproximadamente 10 trasplantes de pulmón al año y es el único centro médico en Polonia que realiza este tipo de trasplantes. Los pacientes son derivados para trasplante de pulmón al Departamento de Enfermedades Pulmonares y Tuberculosis de Zabrze. El éxito del trasplante de pulmón, expresado en un aumento de la esperanza de vida y una mejora de la calidad de vida, depende de muchos factores. La mayor parte de la evidencia que respalda la eficacia de la rehabilitación pulmonar (RP) y el desarrollo de directrices proviene de estudios en pacientes con EPOC. Cada vez hay más evidencia que respalda la eficacia de la RP en la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y que la RP se asocia con una mejora significativa de la disnea y el estado funcional. Se sabe poco sobre el impacto de un programa de RP en pacientes remitidos para TP. Cabe preguntarse si la RP es beneficiosa en pacientes con enfermedades pulmonares terminales remitidos para trasplante pulmonar (TP). En este estudio, intentamos abordar esta cuestión examinando prospectivamente la eficacia de la marcha nórdica, una forma de ejercicio físico económica, accesible y de eficacia comprobada, como forma de RP en pacientes remitidos para TP. Según el conocimiento de los autores, faltan estudios controlados sobre programas de rehabilitación pulmonar en pacientes remitidos para trasplante pulmonar. Además, realizamos un programa de rehabilitación basado en la marcha nórdica, una forma de ejercicio económica y de baja tecnología que prácticamente cualquier persona puede realizar y, por lo tanto, cada vez cuenta con más usuarios, especialmente en Europa. 

Material y métodos.  Sujetos del estudio. 

Entre noviembre de 2009 y septiembre de 2010, 24 pacientes fueron remitidos para trasplante pulmonar al Departamento de Enfermedades Pulmonares y Tuberculosis del Hospital Universitario de Silesia en Zabrze. Todos ellos cumplían los criterios de la ISHLT [1] para el trasplante pulmonar. Se invitó a participar en el estudio a quienes no presentaban criterios de exclusión por RP. Los criterios de exclusión incluyeron cualquier comorbilidad que impidiera el entrenamiento físico (como cardiopatía inestable o déficits ortopédicos). Quince pacientes dieron su consentimiento informado por escrito y el estudio fue aprobado por la Comisión de Bioética de la Academia Médica de Silesia. El grupo de estudio final estuvo compuesto únicamente por hombres con una edad media de 51,5 años. Los diagnósticos de los pacientes incluían EPOC terminal (n = 5), fibrosis pulmonar idiopática (FPI) (n = 7) y otras formas de neumonía intersticial idiopática (NII) distintas de la FPI (n = 3). 

Mediciones fisiológicas

Las pruebas fisiológicas se completaron el mismo día de la obtención del consentimiento informado. Se tuvieron en cuenta la edad, el peso, el IMC, la masa grasa, el porcentaje de grasa corporal total, las pruebas de función pulmonar y la movilidad de los pacientes. La espirometría se realizó con el equipo Jaeger-Masterlab (Erich Jaeger GmbH, Würtzburg, Alemania). Se midieron dos parámetros de función pulmonar: la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), que se normalizaron según los valores de referencia propuestos por la Comunidad Europea del Carbón y del Acero y se presentaron como porcentaje del valor predicho (% predicho). La movilidad se presentó como la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M). La prueba se realizó según las directrices con el protocolo Bruce modificado [2]. El uso de oxígeno durante la prueba se estandarizó y todas las pruebas de marcha de seguimiento se realizaron utilizando el mismo flujo de oxígeno suplementario que se había utilizado al inicio. La distancia recorrida y la disnea previa. Además, después de la prueba de 6 minutos de duración en la escala de Borg, también se registraron la saturación de oxígeno (SpO2) antes y después de la prueba, así como el tiempo y la distancia hasta alcanzar una desaturación inferior al 80 %.

Programa de rehabilitación 

El programa de entrenamiento se llevó a cabo siguiendo los mismos principios de prescripción de ejercicios que los utilizados para la EPOC [3]. El programa consistió en dos ciclos de 6 semanas. Cada ciclo consistió en 2 semanas de rehabilitación supervisada en el hospital y un programa de rehabilitación domiciliaria de 4 semanas. El programa de rehabilitación se basó en la marcha nórdica, que consiste en caminar con bastones de esquí especialmente diseñados. Los pacientes recibieron una hora de instrucción por parte de un instructor profesional de marcha nórdica. La frecuencia cardíaca (FC) y la saturación de oxígeno (SpO2) se monitorizaron con un pulsioxímetro durante el entrenamiento en el hospital. Los pacientes realizaron una prueba de esfuerzo máximo para obtener la frecuencia cardíaca máxima. El objetivo preestablecido para la eficiencia del entrenamiento se fijó en el 75 % de la FC máxima inicial. La distancia recorrida se estableció en función de la distancia alcanzada en la prueba de resistencia de 6 minutos (PM6M) y dependió de la distancia recorrida cuando la saturación de oxígeno descendió al 80 %. Los pacientes en oxigenoterapia domiciliaria (OAD) utilizaron oxígeno suplementario durante la intervención, según la declaración [3]. Durante el entrenamiento, todos los pacientes fueron supervisados ​​y el personal médico registró los datos. De ser necesario, la velocidad de la marcha se adaptó a una disnea tolerable y una saturación de oxígeno óptima. Todos los pacientes contaban con un podómetro y registraban la distancia recorrida diariamente y los eventos durante el entrenamiento. Durante las visitas de seguimiento, el personal médico verificó el cumplimiento de cada paciente durante el programa de rehabilitación. 

Clasificación de la disnea 

Se utilizaron tres métodos clínicos diferentes para clasificar la disnea en un momento determinado: una modificación del cuestionario del Consejo de Investigación Médica (MRC) [4], el índice de disnea basal (BDI) [5] y la escala de Borg [6]. El MRC es una escala de 5 niveles que clasifica el grado de disnea en relación con las actividades. En nuestro estudio, se pidió a cada paciente que leyera las descripciones y seleccionara el número que mejor se ajustara a su dificultad para respirar. Por razones descriptivas y estadísticas, el MRC se modificó para que la ausencia de disnea, excepto con ejercicio extenuante, se calificara como grado 1 y el nivel máximo de disnea, cuando la persona presentaba dificultad para salir de casa o dificultad para vestirse o desvestirse, se calificara como grado 5. El BDI describe la disnea en cinco grados para cada una de las tres categorías: discapacidad para las actividades cotidianas (IF, deterioro funcional), dificultades para realizar tareas (MT, magnitud de la tarea) y dificultades para realizar un esfuerzo (ME, magnitud del esfuerzo). Esta escala permite diferenciar las causas extrapulmonares de la disnea; por ejemplo, dolor artrósico, dolor torácico y situaciones en las que no es posible definir las causas de la disnea. En tales casos, el paciente marca una respuesta relevante que no se clasifica en la estimación de la disnea. 

La escala Visual Borg evalúa la disnea de los pacientes desde 0 (descanso) a 10, donde 10 es la disnea máxima jamás experimentada. 

Calidad de vida

Para la estimación de la calidad de vida, se utilizó el cuestionario SF-36 [7], que describe la calidad de vida en general. El cuestionario SF-36 consta de 36 preguntas que incluyen dominios básicos que describen el estado de salud: 1) Funcionamiento físico /PF/, 2) Rol físico /RP/, 3) Dolor corporal /BP/, 4) Salud general /GH/, 5) Vitalidad /VT/, 6) Funcionamiento social /SF/, 7) Rol emocional /RE/, 8) Salud mental /MH/. En la puntuación del SF-36, las puntuaciones más altas indicaron un mejor estado de salud general. Las reglas metodológicas y el análisis de datos mediante el cuestionario SF-36 se describieron en un artículo previo [8]. 

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron como media ± DE. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para medir la dependencia estadística. Se determinó la correlación entre los resultados de las pruebas de disnea y las pruebas fisiológicas, los datos espirométricos, la movilidad y los cuestionarios de calidad de vida. El análisis se realizó con el programa Statistica. La significación estadística se definió como p < 0,05. 

Resultados. Poblaciones del estudio 

De 15 pacientes en espera de trasplante de pulmón que cumplieron los requisitos para las pruebas, 10 (67%) completaron un programa de rehabilitación pulmonar de 12 semanas. Tres participantes se retiraron después de 6 semanas debido a una exacerbación de su enfermedad o a una hospitalización, y otros dos pacientes fueron excluidos del grupo debido a que su saturación de oxígeno descendió por debajo del 80% a una distancia inferior a 50 m. Estos participantes se sometieron a rehabilitación de los músculos respiratorios, excluida la marcha nórdica. Las características basales de los sujetos de la población del estudio se describen en la Tabla I. 

Distancia recorrida en la prueba de 6 minutos y puntuación de Borg 

Tras 6 semanas de PR-NW, observamos un aumento estadísticamente significativo de la distancia media recorrida en la prueba de 6 minutos, de 288,90 ± 125,17 a 336,00 ± 119,58 (un aumento de 47,1 m). El aumento más significativo tras 6 semanas (150 metros [125 %)) se observó en el paciente KZ, cuyo resultado inicial en la prueba de 6 minutos fue de 120 metros. Otro paciente, cuyo resultado inicial en la prueba de 6 minutos fue el más bajo de todo el grupo, logró un aumento del 75 % (de 40 a 70 metros). En dos pacientes (20 %) se observó una disminución de la distancia recorrida en la prueba de 6 minutos tras 6 semanas de rehabilitación. 

Tras 12 semanas de programa, la distancia recorrida por los pacientes en la prueba de 6 minutos (PM6M) alcanzó el nivel de la prueba inicial. Los resultados de la PM6M y la evaluación de la disnea se muestran en la Tabla II. Tras 6 semanas más de PR-NW, la distancia media aumentó a 353,89 ± 137,09 m, lo que supone un aumento de 64,99 m (22,4 %) en comparación con la prueba inicial y de 17,89 m (5,3 %) en comparación con la prueba realizada tras 6 semanas de PR-NW. El aumento de la distancia recorrida, tanto a las 6 como a las 12 semanas, en comparación con los resultados iniciales es estadísticamente significativo (p < 0,05). Además, se observó un aumento clínicamente significativo (> 54 m) tras 12 semanas. No se observaron cambios estadísticamente significativos en la percepción de la disnea en la escala de Borg antes y después de la prueba de 6 minutos de duración, tras 6 y 12 semanas de PR-NW. Se observó un aumento en la distancia media recorrida (28,2 m) y el tiempo (22 segundos) en el que la saturación descendió al 80 % tras 12 semanas de rehabilitación.

Evaluación de la disnea 

Los resultados de la evaluación de la disnea según el MRC, la prueba BDI y la escala visual de Borg se presentan en la gráfica 3. En el MRC, el BDI y la escala de Borg, se observó una disminución en la percepción de la disnea después de 6 semanas y 12 semanas. 

El cuestionario BDI mostró los resultados cambiantes de la evaluación de la disnea en el grupo estudiado. Tras semanas de PR-NW, se observó una mejora en la capacidad de fuerza (FG). Se observó una peor percepción de la capacidad para realizar esfuerzo físico tanto en la evaluación acumulada de la disnea (FG+MT+EM) como en la magnitud del esfuerzo (EM), estimando detalladamente la incidencia de disnea al ejecutar tareas relacionadas con el esfuerzo. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Evaluación de la calidad de vida (SGRQ, SF-36) 

La evaluación general de la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36 mostró resultados cambiantes en varios dominios (gráfico 4). En los dominios que evaluaban el rol físico (RF), el dolor corporal (Bp), la salud general (GH), el funcionamiento social (SF), la salud mental (MH) y la puntuación física acumulada (PCS), se observó una mejoría tanto después de 6 como de 12 semanas de RP NW. En Bp, SF y PCS, la mejoría fue estadísticamente significativa después de 12 semanas. Se observó una disminución de la calidad de vida en la vitalidad (Vit), el rol emocional (RE) y la puntuación de salud mental acumulada (MCS). Sin embargo, dicha disminución no fue significativa ni estadística ni clínicamente (<20 puntos). 

Discusión 

Este estudio es un estudio de cohorte prospectivo que investiga la efectividad de la rehabilitación pulmonar con un programa de marcha nórdica de 12 semanas en pacientes con enfermedades pulmonares terminales remitidos para trasplante pulmonar. Este informe preliminar muestra que la rehabilitación pulmonar en pacientes remitidos para trasplante pulmonar produce una mejora clínicamente relevante en la movilidad (distancia recorrida en la prueba de 6 minutos), la percepción de la disnea y la calidad de vida. La rehabilitación en pacientes remitidos para trasplante pulmonar es difícil de realizar debido a diversos factores. Los pacientes con enfermedades pulmonares terminales son propensos a sufrir exacerbaciones como resultado de la patología de enfermedades progresivas. En nuestro estudio, 2 pacientes (14%) fueron excluidos debido a exacerbaciones. 

Además, la tasa de abandono del 3328% en nuestro estudio es similar a la de otros estudios donde la tasa de abandono puede alcanzar hasta el 31% [9]. Uno de los puntos fuertes del presente estudio es que La población fue mucho más homogénea y grave en términos de restricción pulmonar y déficit funcional que las poblaciones estudiadas en todos los ensayos previos [10-12]. Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio sobre rehabilitación pulmonar con marcha nórdica en un grupo de pacientes de este tipo. 

La marcha nórdica consiste en caminar para mantenerse en forma utilizando bastones especialmente diseñados para activar la parte superior del cuerpo durante la marcha [13]. Al usar los bastones y los músculos de la parte superior del cuerpo, se supone que aumenta la longitud de cada paso, lo que resulta en una ganancia más rápida. La marcha nórdica parece aumentar la velocidad de la marcha, el metabolismo cardiovascular y un mayor consumo de oxígeno [14]. Gracias a los bastones especialmente diseñados, la marcha nórdica puede practicarse independientemente de la calidad del terreno, y un programa de rehabilitación podría llevarse a cabo tanto en el hospital como en casa. Un desafío particular en las intervenciones que involucran la participación de los pacientes, como la terapia de ejercicios, es el cumplimiento de los ejercicios prescritos. Es evidente que el entrenamiento y la terapia de ejercicios son ligeramente más efectivos si se realizan bajo la supervisión de un instructor. En nuestro estudio, tras dos semanas de rehabilitación supervisada, se pidió a los pacientes que anotaran su actividad diaria de caminata según su podómetro personal. 

Gracias a ello, los autores esperan que la terapia extrahospitalaria con marcha nórdica fuera parcialmente supervisada. Las guías y la mayoría de los artículos sobre rehabilitación pulmonar demuestran que los resultados de la prueba de marcha de 6 minutos son uno de los principales predictores del efecto de la rehabilitación pulmonar, en lugar de la mejora de la disnea y la calidad de vida [3, 10-12, 15]. Además, la distancia inicial recorrida en una caminata de 6 minutos predice la supervivencia en candidatos a trasplante de pulmón [16, 17]. Martinu et al. [17] demostraron que la mejor supervivencia tras el trasplante de pulmón se observó en pacientes que podían caminar más de 400 m (1200 pies) antes de la cirugía. En nuestro estudio, 3 pacientes (33%) tras la PR-NW aumentaron su capacidad de marcha a más de 400 m. El aumento medio de la capacidad de marcha en nuestro grupo de estudio fue de 64 m. Es similar a los resultados de otros estudios sobre rehabilitación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares restrictivas. Ferreira et al. informaron un aumento de 56 m en la prueba de resistencia pulmonar de 6 minutos después de 8 semanas de RP en pacientes con diferentes formas de enfermedad pulmonar intersticial [18].

En un estudio reciente, Salhi et al. informaron un aumento de 64 m en la distancia recorrida en la prueba de marcha nórdica (PM6M) tras 12 semanas y de 81 m tras 24 semanas de RP [19]. En su estudio, Salhi implementó un programa de rehabilitación multidisciplinario con terapia ocupacional, apoyo nutricional, educación del paciente y apoyo psicosocial. En el estudio de Salhi, el programa de ejercicios incluyó entrenamiento de los músculos periféricos en aparatos de fitness, subir escaleras, caminar en cinta y entrenamiento en bicicleta. Los autores del presente estudio se sorprenden de que se hayan obtenido resultados similares de RP utilizando el método de marcha nórdica, simple, económico, rentable y fácil de usar. Estudios recientes de RP presentados por Holland et al. [20], Nishiyama et al. [21] y Ferreira et al. [22] mostraron una mejora de menos de 50 m en la distancia recorrida en la PM6M, independientemente del tiempo y la modalidad del programa de rehabilitación. En nuestro estudio, también observamos una mejora en la percepción de la disnea y Calidad de vida. Las diferencias no son estadísticamente significativas, debido principalmente al pequeño tamaño de la población del estudio. Por lo tanto, solo podemos señalar que la RP en pacientes derivados para TH mejora la percepción de la disnea y la calidad de vida. Esperamos que futuros estudios con una amplia cohorte de pacientes derivados para trasplante pulmonar puedan analizar en detalle la influencia de la RP en la disnea y la calidad de vida. En conclusión, nuestro estudio demuestra que la RP con marcha nórdica mejora significativamente el estado funcional de los pacientes derivados para trasplante pulmonar. Si bien enfatizamos la necesidad de más investigación, sugerimos encarecidamente que la RP-NW se considere un estándar de atención para los pacientes derivados para trasplante pulmonar. 

Fuente: https://onwf.org